Dans le cadre de l’Initiative pour la Santé et la Salubrité en Ville, son partenariat avec la Fondation Bill & Melinda Gates, l’AIMF a initié un travail d’analyse comparée sur la décentralisation des politiques en Afrique de l’Ouest francophone, au niveau de 4 pays membres du Partenariat de Ouagadougou : Bénin, Burkina Faso, Côte d’Ivoire et Togo.
Ce travail vise à analyser le cadre juridique des pays en matière de services de santé, avec une attention spécifique pour la promotion de la Planification Familiale, et à proposer des recommandations en vue de renforcer la place, le rôle, et le pouvoir des collectivités territoriales dans ces domaines.
À partir de synthèses documentaires, complétées d’entretiens avec les principaux acteurs concernés, ministères en charge de la Santé et de la Décentralisation, associations faîtières de collectivités locales, grandes villes et associations nationales œuvrant dans la santé, l’étude comparée a ainsi produit :
- Un état des lieux de la décentralisation du système de santé dans chacun des pays, puis son analyse, avec une attention spécifique portée sur la mise en œuvre pratique, les avancées atteintes et les dysfonctionnements rencontrés.
- L’identification des perspectives d’évolution à court et moyen terme, aux niveaux nationaux comme locaux.
- La production de recommandations et l’identification d’axes de plaidoyer pour les collectivités locales et leurs associations faîtières en particulier.
Des similitudes fortes entre pays
En matière de cadres juridiques et réglementaires, des similitudes ont ainsi été identifiées en matière de transfert des compétences, qui recouvrent généralement pour les communes : la construction et gestion des formations sanitaires de premiers niveaux (à la base de la pyramide médicale) ; l’organisation de l’approvisionnement pharmaceutique ; la prise de mesures relatives à la prévention des maladies, de mesures d’hygiène et de salubrité dans leur ressort territorial ; le contrôle de l’application des règlements sanitaires. Sur ces deux derniers points, l’implication des autorités locales dans la prévention de la pandémie de Covid-19 a été un facteur important de reconnaissance de leur rôle en matière de santé de proximité.
Mais si les textes sont explicites sur les compétences transférées, leur application est trop souvent partielle du fait de conflits de compétences, de résistances au changement et de lacunes dans les dispositifs de transfert.
Si les transferts de patrimoine sont généralement effectifs au niveau des communes, qui ont en charge l’entretien et la réalisation des infrastructures de santé de base, le transfert des ressources financières est une difficulté chronique, en particulier pour l’investissement, qui reste généralement piloté par le niveau central (même des innovations apparaissent avec la création de guichets dédiés).
Le transfert des ressources humaines est également un enjeu, avec l’identification régulière de formes de « double tutelle » des agents de santé de premier niveau, entre tutelle administrative effectuée par les communes et tutelle technique conservée par l’État déconcentré.
D’un point de vue stratégique, on peut souligner la place importante du développement sanitaire dans les stratégies locales de développement, qui arrive généralement en seconde position (après l’éducation) dans les politiques locales de développement social. La plupart des grandes villes disposent ainsi de services dédiés à la santé.
Sur le sujet de la Planification Familiale en particulier, on note son apparition progressive dans les stratégies communales (plans de développement communaux), permettant de territorialiser la politique nationale et de faire face aux défis locaux liés aux tensions démographiques. Le rôle moteur de projets municipaux PF, en particulier engagés avec l’ISSV, est également apparu clairement. Ces villes ont pu mobiliser des ressources domestiques et internationales non négligeables relativement aux engagements nationaux en la matière, et l’implication des faîtières a joué un rôle essentiel dans la prise en main de ce sujet au niveau local.
Des priorités de plaidoyer en commun
Face à ces enjeux, la nécessité d’une part de monter ou de réactiver au niveau des ministères de la Santé des cellules dédiées au dialogue avec les autorités locales, et d’autre part d’impliquer les faîtières de collectivités locales dans le partage d’information entre communes et État, apparaissent comme des priorités. Les faîtières ont également intérêt à s’appuyer sur leur travail avec les parlementaires pour soutenir l’opérationnalisation des transferts de compétences et l’autonomisation financière des collectivités.
En termes de plaidoyer national, il a été reconnu de façon commune aux différents pays qu’une meilleure implication des collectivités locales est nécessaire dans l’élaboration, la mise en œuvre et le suivi des politiques et programmes de PF, compte tenu de leurs atouts en termes de communication pour soutenir la demande et de leurs compétences en santé communautaire et de proximité. L’effectivité du transfert des ressources dédiées à la santé pourrait en particulier jouer un rôle central pour permettre un pilotage communal de ces investissements de proximité, pour une optimisation et une rationalisation des interventions, avec un maillage plus cohérent sur le territoire.
